常州市惠民保基础款特定高额药品费用首次理赔申请材料

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  【首次理赔申请材料】

  (1)《”常州市惠民保”项目特定高额药品使用资格申请表》

  (2)理赔申请书

  (3)被保险人身份证件

  (若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;若是受托人,需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

  (4)门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

  (住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

  (5)病理诊断报告

  (6)免疫组化/基因检测报告

  (7)药品处方(影像件、复印件)

  (8)药品发票原件、费用清单

  (9)受益人银行账户

  (10)保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

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