北京跨省异地就医备案登记表在哪里下载？

发布时间：2023-04-01

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　　➤北京跨省异地就医备案登记表

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　　样表示例：

北京市跨省异地就医备案登记表

单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名		性别		险种	□.职工医保□.城乡居民医保 □.离休统筹□.超转人员
人员类别	□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员□.常驻异地工作人员	登记类别	□.新增 □.变更 □.取消备案	备案类别	□.手工报销/直接结算 □.京津冀结算医院
社会保障号码（身份证号）			工作单位
参保地家庭住址			异地联系地址
联系电话1			联系电话2
跨省异地结算统筹区			行政区划代码
委托代发银行名称			委托代发银行账号
京津冀结算医院
异地定点医疗机构名称				异地定点医疗机构代码

本市定点医疗机构名称				本市定点医疗机构代码
本人签字			填表日期
单位经办人签字		联系电话		经办日期
经办机构：
办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：		经办机构盖章：		年月日
备注：1.当险种类别选择“职工医保”或“城乡居民医保”时,无需填写“异地定点医疗机构”相关栏目。
2.当险种类别选择“离休统筹”或“超转人员”时，按原备案流程填写，最多选择两家异地定点医疗机构。

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