韶关居民医保普通门诊医疗费用结算办法

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　　➤韶关居民医保普通门诊医疗费用结算办法：

　　(一)参保居民普通门诊医疗费用结算：

　　1、参保居民凭社会保障卡到约定医疗机构就医。约定医疗机构要认真核实参保居民身份，将就医信息及时录入计算机上传至医疗保险经办机构。约定医疗机构直接收取患者个人自付部分的费用，统筹金支付部分由医疗保险经办机构与约定医疗机构结算。

　　2、出生3个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用，凭医院有效票据、相关费用明细等，于每月最后5天(逢节假日顺延)，到所选择约定医疗机构按规定报销。

　　3、参保居民就医时因约定医疗机构条件所限需转诊的，须经约定医疗机构批准转往我市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊后的普通门诊医疗费用先由患者垫付，再到约定医疗机构按有关规定报销。未经约定医疗机构批准自行到其它医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。

　　(二)医疗保险经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构的结算方式：

　　在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费“当月预付、次月清算、年底结算”结算方式，节余奖励，超支不补。

　　1、定额包干：当年度普通门诊定点医疗机构签约(以信息签约为准)人数的门诊统筹费总额为该医疗机构当年度包干费用，定额标准为基层医疗卫生机构30元/人·年，卫生站(大、中专、技校校医院)20元/人·年。

　　2、每月预付：医疗保险经办机构根据普通门诊定点医疗机构上月签约人数，以当年度包干费用人均标准的80%分月预拨给该医疗机构，其余20%作为质量保证金和调节金(其中5%作为质量保证金，待年终考核后按有关规定结付，15%作为调节金)，根据该医疗机构每月普通门诊费用的执行等情况进行调节使用。

　　3、次月清算：医疗保险经办机构根据定点医疗机构上月的实际费用进行清算，月清算额不超过月预付额，月清算额的5%作为质量保证金，待年终考核后按有关规定结付。年度决算：医保年度考核工作结束后，医疗保险经办机构根据普通门诊定点医疗机构年度普通门诊费用的执行情况进行年终决算。

　　4、节余奖励：全年实际发生符合结算范围的普通门诊费用在该医疗机构当年度包干费用的80%以上(含80%)的，按100%结算奖励给该医疗机构;全年实际发生符合结算范围的普通门诊费用在该约定医疗机构当年度包干费用的80%以下的，据实结算，剩余部分返还医保基金。

　　5、超支不补：全年实际发生符合结算范围的普通门诊费用超过该医疗机构当年度包干费用，超出部分不予补偿，由该医疗机构承担。

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