海口市医疗保险报销指南

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　　海口医保报销指南

　　报销条件

　　(一)职工医疗保险享受统筹支付条件

　　1、参保人参加基本医疗保险后，连续缴费满1年方可享受统筹基金支付待遇。连续中断缴费3个月或者累计中断缴费6个月的，停止享受基本医疗保险待遇。恢复缴费后，连续中断缴费3个月的，在连续缴费满6个月后方可重新享受统筹基金支付待遇;累计中断缴费6个月的，在连续缴费满1年后方可重新享受统筹基金支付待遇。

　　2、退休人员参加职工医疗保险的，按照《条例》累计缴费年限(含视同缴费)享受相应的医疗待遇。累计缴费年限不够的，也可按《条例》第二十七条相关规定一次性补缴。

　　3、从未参加基本医疗保险的退休人员，可以一次性缴纳10年基本医疗保险补偿费后，按照规定缴费次月后可享受相应的基本医疗保险待遇。

　　4、失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险基金缴纳基本医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇

　　报销材料

　　一、住院医疗费用报销：电脑清单、病程首页、疾病证明、出院小结;

　　二、其他医疗费用报销：

　　异地转诊：

　　1、定点医疗机构转诊审批表;

　　2、住院发票、住院电脑清单、出院小结、疾病证明、身份证复印件银行账号(开户行及账号);

　　三、城镇居民：

　　1).住院医疗费用报销：凭身份证(户口薄)或社会保障卡有效证件。

　　2).门诊医疗费用报销：

　　1、普通门诊：居民医保卡

　　2、特殊门诊：

　　(1)《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种认定表》(一式两份);

　　(2)本人近期住院的疾病诊断证明;

　　(3)出院小结或近六个月内的检查报告;

　　(4)疾病诊断证明等资料;

　　3、异地就医：

　　(1)社会保障卡;

　　(2)异地转诊审批表;

　　(3)住院发票;

　　(4)住院首页和出院小结;

　　(5)医疗费用汇总明细清单;

　　(6)报销人存折(账号)复印件一份;

　　(7)住院分娩的还需提供生育服务证和出生证原件及复印件各一份等相关资料。

　　注：医院提供的资料均需加盖医院印章

　　报销流程

　　(1)参保人持本人身份证在本市定点医疗机构办理就医住院手续

　　(2)出院时凭相关材料(电脑清单、病程首页、疾病证明、出院小结)直接在医院医保办办理住院报销手续。

　　3.异地就医

　　异地转诊：

　　(1)三级医院转诊;

　　(2)持身份证、转诊审批表到参保地医保经办机构核准;

　　(3)就医地医保经办机构审批盖章;

　　(4)持审批表到就医地指定医疗机构住院;

　　(5)出院后持结算凭证及发票回参保地医疗机构进行登记;

　　(6)医疗解封。

　　异地居住：

　　(1)在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员，方能申请办理此异地居住医疗手续;

　　(2)退休人员领取《海口市异地居住人员城镇职工医保定点医院登记表》;

　　(3)驻外地区医保定点医院盖章及驻外地区医保管理部门盖章;

　　(4)退休人员把盖好章的表格寄回海口社保局医疗科登记备案 ;

　　(5)若单位有需长期派驻外地的在职人员，需再开单位证明;

　　(6)参保人员将报销凭证寄回海口社保局报销。

　　(二) 城镇居民：

　　1.住院报销居民医保参保人在定点医疗机构住院报销

　　(1)、参保人经定点医疗机构诊断需住院治疗时，需凭身份证(户口薄)或社会保障卡有效证件在本市定点医疗机构办理就医住院手续;

　　(2)、定点医疗机构经办人员在核对其个人身份、医保缴费及使用统筹基金等情况后，对按规定可由医保统筹基金支付待遇的人员办理住院记帐手续;

　　(3)、出院结算时，属医保统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构与社保经办机构结算，属个人自付的医疗费，由保人与定点医疗机构结算。

　　2.普通门诊报销

　　(1)参保人在一级定点医疗机构门诊挂号、就医

　　(2)诊治后参保人凭居民医保卡直接在医院结算处结算、报销

　　3.特殊门诊治疗

　　(1)参保人申请特殊病种门诊治疗的，申请人需向本市二级(含)以上或专科定点医疗机构(限本专科疾病)申请，填写《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种认定表》(一式两份)同时出具本人近期住院的疾病诊断证明、出院小结或近六个月内的检查报告、疾病诊断证明等资料;

　　(2)参保人根据病情需要可同时申请两种门诊特殊病种，患多种门诊特殊疾病的，应按所患主要疾病顺序填报;

　　(3)由定点医疗机构的医保办进行初步审核，符合申报条件的市社保局经办机构医疗监督审核组人员复审做出审核意见签名加盖公章后，录入系统，申请人方可享受待遇;

　　(4)参保人可以在当地社保经办机构指定的定点医疗机构中任选一家，进行特殊病种门诊治疗，并一年一定，需变更定点医疗机构的，持原审批表到社保经办机构变更手续;

　　(5)经认定可享受特殊病种门诊治疗待遇的参保人，在所选定的定点医疗机构治疗或取药时属医保统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构与社保经办机构结算，属个人自付的医疗费，由参保人与定点医疗机构结算。

　　4.异地就医报销

　　参保人在异地医疗机构就医的，个人垫付全部住院费用后，按规定提供以下资料到市社会保险事业局居保科或各区社保所报销：社会保障卡、异地转诊审批表、住院发票、住院首页和出院小结、医疗费用汇总明细清单、报销人存折(账号)复印件一份，住院分娩的还需提供生育服务证和出生证原件及复印件各一份等相关资料。(医院提供的资料均需加盖医院印章)

　　报销比例

　　1、职工基本医疗保险。

　　参保人员一个医保年度内住院起付线为：在职800元、退休600元;三级医疗机构报销比例85%，二级医疗机构报销比例88%，一级或其他医疗机构报销比例90%。

　　退休人员由统筹基金支付90%，个人负担10%。但必须具备以下条件：①在海南省按月领到养老金的，②在职时已参加基本医疗保险的，③缴费年限(包括视同)男满30年，女满25年。(缴费年限未达到的，每减少一年，其享受的基本医疗保险待遇相应降低3%)。

　　2、城镇居民医疗保险。参保人员一个医保年度内住院起付线为及报销比例为：三级医疗机构350元，报销比例为65%;二级医疗机构300元，报销比例75%;一级或其他医疗机构100元，报销比例90%。

　　3、新型农村合作医疗。参合人员一个医保年度内住院起付线为及报销比例为：三级医疗机构800元，报销比例为60%;省二级医疗机构600元，报销比例65%;市县二级医疗机构300元，报销比例75%;乡级医疗机构零起付分段报销，≤200元报销60%，>200元报销90%。

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