胎儿窘迫诊断标准

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胎儿窘迫诊断标准之羊水检测(B超跟羊膜镜)

胎儿生活于羊水中，由于羊水与胎儿的特殊密切关系，可以利用羊水的性状及其量的异常，了解胎儿缺氧情况，判断胎儿安危。

羊水量：

羊水减少的临床表现是子宫底高度及腹围均小于妊娠月份，腹部扪诊子宫紧裹胎体，缺乏羊水振波感，胎儿活动受限，形成缺氧环境，估计羊水量过少是判断胎儿安危的重要信号之一，羊水越少，发生胎儿窘迫及新生儿窒息率越高，胎儿心电图检测QRS波振幅明显增高。

判断羊水量通常采用B超观察羊水暗区的大小：

最大羊水池深度(AFV)的测定：AFV指不含脐带的最大羊水暗区的垂直深度，在正常妊娠晚期为(5.1±2.1)cm，AFV>8cm为羊水过多，<3cm为羊水过少，≤2cm为中度过少，≤1cm系羊水重度过少。

羊水指数(AFI)的测定：按孕妇腹部4个象限分别测量各自羊水池垂直深度，四个象限值之和为羊水指数，通常AFI≤5cm为羊水过少，5～8cm为羊水偏少，10～24cm为正常，AFI可纠正AFV仅测量单个羊水池深度所出现的片面性，临床检测效果较好。

羊水胎粪污染度：

正常羊水应是无色略浑浊的液体，当胎儿血氧含量降至30%以下时，新生儿不良结局明显升高，且伴有胎粪排出，根据胎粪污染度，可判断胎儿缺氧的轻重，临床往往用B超，羊水镜或破膜后观察羊水的性状作为判断胎儿宫内缺氧的指标。

羊水胎粪污染的诊断方法：

羊膜镜检查：是在妊娠晚期从宫颈管透过胎膜观察羊水的内镜技术，根据羊水性状能早期发现胎儿宫内窘迫。

胎粪污染羊水的程度可分为三度。一度污染时羊水呈淡绿色，稀薄。二度污染时，羊水呈绿色，较稠，可污染胎儿皮肤黏膜及脐带，多为急性胎儿缺氧的表现。三度污染时，羊水中混有大量黄褐色胎便，质稠厚，量少，是胎儿窘迫明显的表现。胎膜胎盘胎儿皮肤及指甲被染成黄褐色，提示胎儿缺氧已超过6小时，处于危急状态。

临床观察：破膜后，若羊水二度提示胎儿可能出现缺氧;二度以上提示胎儿中，重度缺氧，可能为急性胎儿窘迫;三度提示胎儿缺氧已超过6h，处于危急状态。

胎儿窘迫诊断标准之脐带血诊断(分妊娠期和分娩后)

孕期脐血监测可以反映胎儿酸碱状态平衡或失调的真实情况，对胎儿窘迫有较高的诊断准确率，正常胎儿脐静脉血的pH值较母体低，PCO2则较高，PO2下降，胎血浆缓冲碱(BBP)和BE值与母血相似，从酸碱平衡方程图解分析结果，胎儿应划为“呼吸性酸中毒”状态。

妊娠期脐血的采集法：

在B超导向下，经母体腹部行脐血管穿刺，用肝素化注射器抽出脐静脉血2～4ml密封后送检，脐带穿刺部位：距胎盘根部1cm处;距胎脐窝1cm处;随机选择游离段，但通常以胎盘根部或胎儿脐窝处较为固定，穿刺易成功。

脐血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠均可进行，以妊娠20～22周最佳，因脐带穿刺抽血技术要求高，且有一定危险性，出血率为23～37%;胎儿丢失发生率 0.8%～1.6%，孕妇一般不易接受，但与胎盘穿刺，胎儿镜采血相比，具有相对安全，简便的优点，适用于产前胎儿窘迫诊断。

分娩后采血法：

当新生儿出生尚未呼吸前即用两把血管钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器分别抽出脐静脉血1～2ml 2份，密封后立即送检，通过脐血气分析可客观反映新生儿出生时状况：胎儿窘迫的原因;评价各种病理情况对酸碱平衡和氧供的影响;指导新生儿窒息的处理;判断新生儿预后。

胎儿窘迫诊断标准之无应激试验(NST)

NST正常是指在20min内至少有3次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持续时间最少15s，胎心变化范围为110～160次/min，基线变异范围为6-25次/min。对于孕周<32周者，胎心率加速的定义为每次加速的幅度≥10次/分，持续时间≥10s。当NST反复异常时，往往提示胎儿宫内窘迫，需要特别重视。建议：当NST正常胎动正常没有羊水过少时不需要进行BPS等其他检查;NST应该尽快(最好在24小时内)由受过专门培训的人员判读结果;一旦明确为NST结果异常，应立即通知通知医师，查看图纸并记录和处理。

注意：

NST是传统经典快捷而敏感的胎儿监护方法，但受胎儿生理性睡眠周期母体体位药物等因素影响，可能出现NST无反应假象，影响临床判断。为鉴别是否为胎儿生理性睡眠周期，可以采取推动胎体声振刺激母亲更换体位延长监护时间等方法，也可采取24小时内复查NST或行OCT(催产素激惹试验)胎儿生物物理评分等检查进一步确诊。

胎儿窘迫诊断标准之宫缩应力试验(CST)或催产素激惹试验(OCT)

CST/OC是鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT30min，对以后的产程进展有很好的预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则：CST/OCT结果正常时，可给予间断性监护(除非有其他指征及产程延长);CST/OCT结果可疑时，应持续监护;CST/OCT结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储备力进行评价，储备力较低的胎儿应进行早期干预;对使用缩宫素，硬膜外麻醉以及有羊水污染的产妇，CST/OCT的监护要更加严密。在监护过程中，应特别重视和区别3种胎心减速：

1晚期减速，其特点是胎心减速常在宫缩高峰后的30-40s出现，幅度较小，为10-20次/min，宫缩结束后30s胎心回到原来的基线上。此类减速为病理性，提示胎盘储备功能不良要特别重视。

2变异减速，表现为胎心减速与宫缩的关系不定减速快，恢复亦快，提示存在脐带因素。

3早期减速，表现为胎心减速与宫缩同步，多出现在活跃期之后，一般认为属生理性，是胎头受压反射性引起心率减慢。若早期减速幅度过大出现过早频率过高，常提示存在脐带因素或羊水过少，应引起重视。

胎儿窘迫诊断标准之胎儿头皮血pH测定

胎儿头皮血pH测定为确定胎儿有无酸中毒的一个有效检测手段，是评价胎儿体内酸碱状况气体代谢及物质代谢的一个金标准。通常认为Ph<7.20为酸中毒，Ph7.20～7.25为可疑酸中毒，Ph7.25～7.35为正常。酸中毒是急性胎儿窘迫的一大症状。

注意：

为减少性传播疾病的母婴垂直传播的概率，确定感染了单纯疱疹病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的产妇不应进行此项检查。

胎儿窘迫诊断标准之慢性胎儿窘迫

1胎盘功能检查 测定24小时尿E3值，并动态连续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。

2胎心监测 连续描述孕妇胎心率20～40分钟，正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分，提示存在胎儿窘迫。

3胎动计数 妊娠近足月时，胎动>20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早中晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，故应注意这点，以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。

4羊膜镜检查 见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。

胎儿窘迫诊断标准之急性胎儿窘迫

1胎心率变化 胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标致：胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现(孕妇心率不快的情况下);胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征;出现胎心晚期减速变异减速或(和)基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。

2羊水胎粪污染 胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度污染。

3胎动 急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。

4酸中毒 破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20，PO2<1.3kPa(10mmHg)，PCO2>8.0kPa(60mmHg)。

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健康小提示

目前对胎儿窘迫的诊断尚无统一标准，多指标检测比单一指标更有助于准确判断胎儿宫内情况，同时还要结合孕妇的高危因素孕周产程进展等情况综合判断。

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